보험사의 개호비 지급기준은 치료가 종결되어 더 이상의 치료 효과를 기대할 수 없게 된 때에 1인 이상의 해당전문의로부터 노동능력상실률 100%의 후유장애 판정을 받은 자로서 ‘식물인간 상태의 환자 또는 척수손상으로 인한 사지완전마비환자’에 해당할 경우에만 가정간호비를 보상하므로 위에 해당하지 않는다면 지급해주지 않습니다. 지급해주더라도 간병비로 지급하는 것이 아닌 가불금으로 지급하는 경우가 대부분입니다.

 

향후에 지급될 합의금에서 미리 일정부분 지급하는 것입니다. 환자가 부상으로 생존 또는 일상생활에 필요한 기본적인 행동을 스스로 할 수 없는 경우라면 개호비를 인정받을 수 있습니다. 개호비는 도시일용근로자 임금을 보상받게 되며, 간병인을 사용하지 않고 보호자가 간병을 하였더라도 병원 소견서에 개호가 필요하다는 것이 입증될 경우 인정받을 수 있습니다.

 

간병인을 사용하였을 경우 영수증을 꼭 챙겨두어야 하며 치료한 의사에게 언제부터 언제까지 간병인이 필요하다는 소견서를 받아야 합니다. 

향후치료비는 예상되는 통원치료비, 투약비용, 고정술을 한 경우 핀 등의 제거비 등 향후에 발생할 것으로 예상되는 비용을 말합니다.

 

향후치료비는 법원신체감정 시 신체감정의가 산출해줍니다.

 

소송을 진행하지 않고 합의를 할 경우 기존의 판례 또는 유사 사례 기준 또는 향후치료비추정서를 발급받아 청구할 수 있습니다.

 

수술 후 흉터, 사고로 인한 흉터에 대한 부분이 향후치료비의 주요 쟁점이 되며, 보험사에서 인정하는 기준과 소송을 진행했을 때 인정되는 기준이 차이가 있습니다. 

교통사고가 발생하여 부상당한 환자를 위해 간병인을 사용하였을 경우 보험사로부터 발생한 간병비에 대한 보상은 받을 수 있을까요?? 대부분의 보험사 담당자들은 개호비를 인정하지 않습니다. 자동차보험 보통약관의 개호비 항목에는 식물인간상태의 환자 또는 사지마비환자만 인정하고 있습니다. 즉, 식물인간 상태인 환자나 사지마비환자를 위해 간병인을 사용했을 때만 개호비를 인정하고 있습니다.

 

그러나 피해자가 위 상태에 해당하지 아니하더라도 재판을 통해 보상받을 수 있습니다.

 

소송을 진행하게 되면 법원에서 지정해주는 신체감정의에게 신체감정을 받게 되며 신체감정의가 환자가 개호인이 필요한 상태라고 판단한다면 개호비를 인정받을 수 있습니다.

 

기존에 발생했던 개호비 뿐만아니라 향후 개호인이 필요한 시점 또는 향후 여명기간동안의 개호비또한 보상받을 수 있으며, 향후치료비 및 거동이 불편할 경우 욕창방지매트, 방석, 기저귀 등에 대한 비용도 인정받을 수 있습니다.

그러므로 보험사가 개호비를 인정할 수 없다고 한다면 환자상태에 따라 소송도 고려해보시길 바랍니다. 

가정간호비는 자동차보험보통약관에서 정하고 있는 내용으로 치료가 종결되어 더 이상의 치료 효과를 기대할 수 없게 된 때에 1인 이상의 해당전문의로부터 노동능력상실률 100%의 후유장애 판정을 받은 자로서 ‘식물인간 상태의 환자 또는 척수손상으로 인한 사지완전마비환자’로 생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작에 있어 항상 다른 사람의 개호를 요하는 자에 해당할 경우 1일 1인 이내에 한하여 일용근로자 임금을 기준으로 지급합니다. 개호비는 ‘식물인간 상태의 환자 또는 척수손상으로 인한 사지완전마비환자’에 해당하지 아니하더라도 생존 또는 일상생활에 필요한 기본적인 행동을 스스로 할 수 없는 경우에 해당한다면 신체감정을 통해 개호필요여부, 개호인의 수(시간), 개호기간, 향후치료비 등이 판단되며 신체감정의 내용에 따라 판사의 판단에 의하여 결정됩니다.

뇌손상 환자의 장해평가는 6개월이 지난 이후에 장해평가가 가능합니다.

 

 대부분의 환자분들이 1년이상 치료이후에 문의하여 진행 하는 경우가 많은데 뇌손상환자의 대부분이 6개월에서 12개월 사이가 회복이 가장 좋습니다. 늦게청구하게 된다면 상태가 좋아진 상태에서 장해평가를 받는 것이 되기때문에 장해평가에 불리 할 수 있습니다.

 

개인보험의 경우 6개월경과 후 뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는 경우 또는 단 기간내에 사망이 예상되는 경우는 6개월의 범위내에서 장해를 평가를 유보한다고 명시하고 있는데 뚜렷하게 기능 향상이 되고있다는것은 보험사가 입증해야하고 반박할수있는 부분이 충분합니다. 2018년 4월 1일 이후 가입 보험은 12개월경과 후 뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는 경우 또는 단 기간내에 사망이 예상되는 경우는 6개월의 범위내에서 장해를 평가를 유보한다고 명시하고 있습니다.

 “일상생활 기본동작의 제한”
 
생명유지를 위한 일상생활의 기본동작 중 하나 이상에 제한은 있으나 타인의 수발이나 보조장구(휠체어, 목발등)가 필요치 않은 상태를 말한다.
 
<일상생활의 기본동작>
 
(1) 이동동작
 
(2) 음식물 섭취동작
 
(3) 옷 입고 벗기 동작
 
(4) 배변, 배뇨 또는 그 뒷처리
 
(5) 목욕   

 
“항상 간호”
 
생명유지를 위한 일상생활의 기본적인 동작 중 (1)의 이동동작제한을 포함하고, (2) 내지 (5)의 항목중 2개 이상이 제한되거나, 치매 또는 정신질환등으로 인하여 항상 타인의 수발에 전적으로 의존해야 하는 경우를 말하며, (1)의 이동동작 제한 정도는 침상을 벗어나지 못하는 정도를 말한다.
 
​ “수시간호”
 
“수시간호”란 다음의 경우를 말한다.
 
1) 생명유지를 위한 일상생활의 기본적인 동작 중 (1)의 이동동작의 제한을 포함하고, (2) 내지 (5)의 항목 중 1개 이상이 제한되거나, 치매 또는 정신질환등으로 수시로 타인의 수발이 반드시 필요한 경우를 말하며, (1)의 이동동작 제한 정도는 침상을 벗어나는 이동시 타인의 수발이나 보조수단(휠체어등)이 반드시 필요한 정도를 말한다.
 
2) 심장, 신장 또는 간장의 장기이식을 한 경우 또는 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석 등 의료처치를 평생토록 받아야 할 때

2005년 4월 이후 가입한 보험의 경우 90일 면책기간 이후에 뇌졸중이 발생하고 "신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때" 의 지급률이 25%이상인 장해 상태여야 지급되는 보험금입니다.
 

 
2005년 4월 이전 생명보험의 경우 뇌졸중이 발생하고 신경학적검사를 기초로 한 객관적인 신경학적증후로 나타난 장애로서 장해등급분류표에서 정한 수시간호를 평생토록 받아야 할 상태여야 지급됩니다.
 

 
CI보험금을 청구하기 위해서는 뇌졸중 진단 뿐만 아니라 장해평가를 따로 받으셔야 합니다.

약물부작용으로 신체에 장해가 남거나 상태가 악화되어 사망하였다면 이는 급격하고 우연한 외래의 사고에 해당되므로 재해 또는 상해로 인정되어 재해사망보험금 또는 상해사망보험금을 지급받아야 합니다.
​
예시) 피부염으로 스테로이드제 복용에 따른 무혈성괴사​ 

보험금 수령권은 일반적으로 피보험자에게 있으며, 별도의 수익자 지정이 있는경우 지정된 수익자에게 지급됩니다.

 

사망시 보험금수령권은 사망보험금 수익자 지정이된경우 지정된 수익자에게 지급되고, 별도의 지정이 없는경우 민법상 법정상속인에게 지급됩니다.

 

[ 민법상 상속 순위 ]

 

       제1000조(상속의 순위) ① 상속에 있어서는 다음 순위로 상속인이 된다.  <개정 1990.1.13.>

1. 피상속인의 직계비속

2. 피상속인의 직계존속

3. 피상속인의 형제자매

4. 피상속인의 4촌 이내의 방계혈족

②전항의 경우에 동순위의 상속인이 수인인 때에는 최근친을 선순위로 하고 동친등의 상속인이 수인인 때에는 공동상속인이 된다.

③태아는 상속순위에 관하여는 이미 출생한 것으로 본다.

 

 

제1001조(대습상속) 전조제1항제1호와 제3호의 규정에 의하여 상속인이 될 직계비속 또는 형제자매가 상속개시전에 사망하거나 결격자가 된 경우에 그 직계비속이 있는 때에는 그 직계비속이 사망하거나 결격된 자의 순위에 갈음하여 상속인이 된다

 

<배우자, 상속인의 결격사유>

 

      제1003조(배우자의 상속순위) ① 피상속인의 배우자는 제1000조제1항제1호와 제2호의 규정에 의한 상속인이 있는 경우에는 그 상속인과 동순위로 공동상속인이 되고 그 상속인이 없는 때에는 단독상속인이 된다.  <개정 1990.1.13.>

②제1001조의 경우에 상속개시전에 사망 또는 결격된 자의 배우자는 동조의 규정에 의한 상속인과 동순위로 공동상속인이 되고 그 상속인이 없는 때에는 단독상속인이 된다. 

 

제1004조(상속인의 결격사유) 다음 각 호의 어느 하나에 해당한 자는 상속인이 되지 못한다.  <개정 1990.1.13., 2005.3.31.>

1. 고의로 직계존속, 피상속인, 그 배우자 또는 상속의 선순위나 동순위에 있는 자를 살해하거나 살해하려한 자

2. 고의로 직계존속, 피상속인과 그 배우자에게 상해를 가하여 사망에 이르게 한 자

3. 사기 또는 강박으로 피상속인의 상속에 관한 유언 또는 유언의 철회를 방해한 자

4. 사기 또는 강박으로 피상속인의 상속에 관한 유언을 하게 한 자

5. 피상속인의 상속에 관한 유언서를 위조·변조·파기 또는 은닉한 자

1. 실손의료비

​임신, 출산, 산후기로 인해 발생한 치료비는 보상하지 않는 사유에 해당합니다. 실손의료비는 태아보험 가입하며 별도의 산모특약을 가입했을 경우에만 가능하고, 일반실비보험에서는 보상되지 않습니다.

 

2. 입원비, 수술비

손해보험사에서는 임신, 출산, 산후기로 인한 경우 보상하지 않는 사유로 정해져있어 보상되지 않으나, 생명보험사의 경우에는 보상하지 않는 사유로 정해져 있지 않아 입원비, 수술비 지급이 가능합니다.​