​건강보험공단에서 시행중인 "본인부담상한제"에 의한 환급.

 

"본인부담상한제"란, 과다한 의료비 지출로인한 가게의 경제적 부담을 덜어주기 위해 일정기준을 넘으면 그 차액을 돌려주는 제도로 국민건강보험공단이 2004.7.1부터 시행[건강보험법 시행령 19조 제2항]하였습니다.​

 

매년 1.1~12.31까지 발생한 의료비를 합산하여 다음해 7월경부터 소득분위에 따른 본인부담상한액을 초과한 경우 환급합니다.

 

 

 

이는 보험사로 환급해야한다는 것이 법원의 입장입니다.​

 

1. 09.10.1. 이후 실손 :

   보상하지 아니하는 사항 -> 건강보험에서 사전, 사후 환급되는 금액​

2. 09.10.1 이전 실손 :

   보상대상 -> [요양급여 본인부담금 + 비급여]보상, 공단부담금액은 보상제외

 

[근거] 사후환급되는 금액은 공단부담액에 속하기 때문에 09.10.1. 이전 실손의료비 상품에서는 보상대상범위가 아니며, 09.10.1.이후 실손의료비에서는 보상하지 아니하는 사항에 공단으로부터 사전,사후 환급되는 금액은 보상하지 않는다고 한번더 명시하였습니다.​ 

중증질환자가 있는 저소득 가구의 과도한 의료비 부담으 덜어주기 위해 본인부담액의 일부를 지원하는 사업.

 

[ 지원대상 ]  

암, 뇌혈관, 심장질환, 혈우병, 희귀난치성 중증질환자 중 저소득층 및 의료비 과부담가구

 

[ 지원절차 ]

 

- 지원대상자 중 의료급여 수급권자, 차상위 계층

- 그 외의 지원대상자(최저 생계비 300% 이하)

 

※ 입원 중 공단지사에 지원신청 -> 공단지사에서 1차심사(자격, 질환 등) -> 요양기관에 지원예정통보서 통보 -> 요양기관에서 공단지사에 의료비 지원금 청구(진료비 계산서, 영수증 등 첨부) -> 요양기관에 의료비 지원금 지급

 

[ 의료비지원범위 ]

 

본인부담금 및 선택진료비, 상급병실료, 비급여 항목도 지원

 

※ 제외되는 비급여

-특실, 유방제건술, 다빈치로봇수술, 일부고가약제, 신의료기술 등

-미용, 성형, 예방목적 등의 비급여

-치과, 보철치료 등

-임의비급여

 

[ 지원대상자 선정기준 ]

 

- 의료급여 수급자 및 차상위 계층 : 본인부담금 100만원초과시

- 저소득가구(최저생계비 200%이하) : 본인부담금 200만원

- 의료비 과부담 가구(최저생계비(200~300%) : 본인부담금 의료비가 연소득 대비 30%이상. 심의를 통해 지원여부 결정

 

[ 의료비지원수준 ]

 

2000만원 한도내에서 본인부담액 의료비 구간별 차등지원.

입원 및 외래(항암치료) 진료일을 합하여 180일까지 지원(투약일수 제외)

 

보험에서는 쌍꺼풀 수술과 같이 미용목적의 성형수술은 보상하지 않습니다.
약관상 외모개선목적의 쌍꺼풀수술은 면책으로 정했습니다.
 
하지만 안검하수와 같은 질병의 치료를 위해 쌍꺼풀수술을 했다면 실비에서 지급받을 수 있습니다.
 
​ 안검하수는 눈꺼풀이 쳐서 시야를 가리는 질병입니다. 치료를 위해 쌍꺼풀 수술이 진행합니다. 
보험회사에서는 ‘쌍꺼풀수술 = 성형수술’로 보아 지급거절하는 경우가 많았습니다.  약관의 애매한 문구때문에 분쟁이 많이 발생하여 금융감독원은 보도자료를 통해 "안검하수(눈꺼풀처짐증), 안검내반(속눈썹지름) 등 시력개선 목적으로 쌍꺼풀 수술을 한 경우에는 성형수술이 아니므로 의료실비를 보상하라"고 설명했습니다. 
 
 
 

말씀하신부분은 건강보험에서 시행하고있는 "본인부담액상한제" 라는 제도로 환급받은 것인듯합니다.

 

"본인부담액상한제"란, 고액ㆍ중증질환자의 과다한 의료비 지출로 인한 가계의 경제적 부담을 덜어주기 위해 일정 기준을 넘으면 그 차액을 돌려주는 제도로 2014년 부터 소득분위(건강보험료기준)를 7단계로 나누어 1년간 건강보험의 급여중 본인부담액이 그 상한액을 초과한 경우 공단에서 환급해주는 제도입니다.

 

1. 09.10.1 이후 실손의료비상품

- 해당 실손의료비 상품의 보상하지 않는 사항 " 건강보험 공단으로부터 사전 또는 사후 환급가능한 금액 " 을 명시해두어 환급받은 금액은 보험사에 환급해주셔야합니다.

 

2. 09.10.1 이전 실손의료비상품

- 해당약관에는 본인부담상한제에 대한 구체적인 언급은없으나, 분쟁조정위원회 결정사례상 보상하는 사항에 " 건강보험 요양급여 중 본인부담금 + 비급여" 해당액을 보상하도록 되어있어, 공단에서 환급되는 금액은 공단부담액이 되므로 보상대상에서 제외되므로 보험사에 환급해주셔야합니다.

 

결론적으로, 공단에서 환급되는 금액은 공단부담액이므로 의료비에서 보상이 안되는 부분입니다. 

 

[약관상 보장되어야 함에도 미지급되기 쉬운 항목]

 

① 치과치료 중 구강, 턱의질환 등(K09～K14)에 대한 치료

* 충치, 임플란트 등의 치과치료는 급여부분만 보장이 되나, 구강․혀․턱 질환 관련 치과치료는 급여 및 비급여 의료비 모두 보장

​
② 한방(韓方)병원에서 양방(洋方)의사가 수행한 MRI, CT검사 등 양방의료비

​
③ 안검하수(눈꺼풀처짐증), 안검내반(속눈썹눈찌름) 등 시력개선 목적의 쌍꺼풀수술(이중검수술), 유방암 환자의 유방재건술

​
④ 건강검진센터 등에서 건강검진한 경우 추가검사로 인해 발생하는 비용

​
⑤ 화염상 모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)*, 수면무호흡증(G47.3)
* 역선택 방지를 위해 피보험자가 보험가입 당시 태아인 경우에 한해 보장

​
⑥ 진성 성조숙증 치료를 위한 호르몬 투여​  

지금까지 보험사에서는 퇴원시 처방받은 약제에 대해서는 입원중 발생한 치료비가 아니라, 자택에서 복용할 목적의 처방약이기 때문에 입원의료비 보상대상이 아니라는 이유로 고가의 퇴원약을 입원의료비가 아닌 통원의료비 기준을 적용하여 면책 또는 통원한도를 적용하여 일부만 지급하고 있었습니다. 과연 입원환자가 퇴원하면서 의사로부터 처방받은 약제비가 입원의료비에 해당하는지, 통원의료비에 해당하는지가 불명확하여, 이로인한 보험금지급을 둘러싼 분쟁이 다수 발생하고 있었습니다. 하여, 2015.8.25. 금융감독원에서는 실손의료보험 가입자 권익제고 방안을 발표. 그 첫번째 사항으로 " 퇴원시 처방받은 약제비를 입원의료비에 포함 " 하라고 발표하였고, 앞으로 이를 약관에 명확히 규정하라고 개선안을 내놓았습니다. 이로써 표적항암제 등 고가 약제비에 대한 가입자의 부담이 경감 될 것으로 기대하고 있습니다. 

다들 아시다시피 보험사에서 말도안되는 이유로 그리고 실제로 고지의무위반이 아님에도 불구하고 해지를 하는경우가 다반사 입니다. 그나마 설계사의 도움을 받는 경우에는 조금덜한 편 이나, 설계사의 도움을 받지않는 경우에는(특히 홈쇼핑상품)의경우 도움 받을 곳이 없기때문에 보험사가 감기로1년전 약받아벅은것이 고지의무위반이라 하여 해지를 시키곤합니다. 이상한건 강제해지가 가능한데 왜굳이 동의서에 싸인을 받아가는걸까요? 만약 강제해지가 가능한상황이라면 보험사는 통보없이 우편으로 해지한다라고 통보하게 됩니다. 만약 보험사에서 통보없이 해지한다라고 하면 일단 해지사유가 적정한지 부터 알아보아야합니다. 이제 본론으로 들어가면 보험사는 계약자에게 고지의무에대해 엄격하면서 상법에 규정되어있는 설명의무에대해서는 대충 합니다. 보통 전화로 상담원이 녹음한답시고 엄청빠른 말로 이야기하는그게 바로 '보험사의 설명 의무입니다' 보험약관에 기재되어 있는 보험상품의 내용, 보험요율의 체계, 보험청약서상 기재 사항의 변동 및 보험자의 면책사유 등 보험계약의 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세한 명시·설명의무를 다하여야 합니다. 만약 위의 사항에서 설명의무를 하지않았다면 보험사는 면책을 주장할수 없습니다. 근거는 아래와 같습니다. 일반적인 의료비보험 약관에서는 “피보험자가 보험기간중 상해 또는 질병 (다만, 보험계약 청약 일로부터 5년 이내에 그 질병으로 인하여 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외) 으로 인하여 병원 또는 의원 등에 입원하여 치료를 받은 경우에는 이 약관에 따라 보상합니다.” 라고 규정되어 있어, 보험가입 5년 이전에 동일한 질병으로 진단 또는 치료를 받은 경우에는 의료비보험금을 지급하지 아니함. 상법 제638조의3 제1항 및 약관의규제에관한법률 제3조의 규정에 의하여 보험자 및 보험계약의 체결 또는 모집에 종사하는 자는 보험계약의 체결에 있어서 보험계약자 또는 피보험자에게 보험약관에 기재되어 있는 보험상품의 내용, 보험요율의 체계, 보험청약서상 기재 사항의 변동 및 보험자의 면책사유 등 보험계약의 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세한 명시·설명의무를 지고 있다고 할 것이어서, 만일 보험자가 이러한 보험약관의 명시·설명의무에 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없음. (대법원 2000.05.30.선고 99다66236 판결) 고지의무위반임에도 불구하고 관련한 포스팅 질병보험에서의 보험사고는 질병의 발병시점이 아니라 진단시점 즉, 질병을 최초로 인지한 시점을 보험사고로 하고 있는데, 보험계약 체결 후에 질병으로 진단된 경우에도 청약 일로부터 5년 이내에 진단 또는 치료받았다는 이유만으로 보험금 지급이 거절 될 수 있어, 보험전문가가 아닌 일반적인 보험계약자가 이러한 약관내용을 설명 받지 않고도 충분히 알고 있다고 볼 수 없을 뿐만 아니라, 일반적인 질병보험의 담보사고와는 다른 내용이므로 이러한 약관은 구체적이고도 상세하게 설명하여야 할 중요한 사항에 해당되므로 이를 설명하지 아니한 경우에는 보험회사가 보험계약의 내용으로 주장할 수 없음. 따라서 알고 주장하는것과 모르고 주장하는거에는 큰차이가 있습니다. 계속해서 분쟁이되고 있는 유익한 정보등을 게시하겠습니다. 만약 보험사가 금액을 조정하거나 감액하려고 한다면 설명의무위반을 주장하세요

 

약관규정상 의료실비는 [ 요양급여중 본인부담금 + 비급여 ] 금액을 가입금액 한도내에서 보상을 받게됩니다. 당연히 비급여도 보상대상입니다. 단, 가입하신 상품별로 지급율은 조금씩 차이가 있으니 해당약관을 확인해보시기 바랍니다.

우울증과 같은 정신과치료비는 실손의료비에서 보상되지 않습니다.

 

다만, 2016. 1. 1. 이후에 가입한 실손의료비에서는 건강보험 급여부분의 본인부담액에 대하여는 보상가능하고, 비급여부분은 보상되지 않습니다.

 

치아파절된게 상해로인한것인지, 질병(치아우식증 등)에 의해 발생했는지에 따라 차이가 있습니다.

 

또한 가입 하신 시기에 따라서 보상여부, 보상정도가 다릅니다.

치아파절로 보철치료를 하셨다면 입원해서 하는 경우는 없기때문에 통원의료비 기준으로 설명드리겠습니다.

 

질병의경우 

- 09.10.1 이후 손해보험, 생명보험 통합 약관 및 09.10.1 이전 생명보험 약관의 경우 건강보험법에 의한 요양급여 본인부담금에 대해 1일공제금액을 제외후 1일한도내로 보상됩니다. 보철치료비는 비급여이기때문에 보상제외됩니다.

- 09.10.1 이전 손해보험 질병통원의료비 약관의 경우 치과병원, 치과의원제외조항이 있어 해당 병의원에서 치료하신 경우 보상제외 됩니다.

 

상해의 경우

- 09.10.1 이후 손해보험, 생명보험 통합 약관 및 09.10.1 이전 생명보험 약관은 질병과 규정이 동일합니다.

- 09.10.1 이전 손해보험 상해통원의료비의 경우 보상제외항목으로 의치, 치과보철비용이 규정되어있어 보상제외됩니다.

- 09.10.1 이전 손해보험 상해의료비의 경우, 면책규정없기때문에 상해사고입증되는 경우 보철 및 임플란트까지 가입금액 한도로 보상가능합니다. 단, 사고일로부터 180일이내에 발생된 의료비만 보상되시 치료기간은 반드시 확인해주세요