실손의료비는 원칙적으로 실제 부담한 의료비에 대해서 보상을 하도록 만들어졌기 때문에 할인받은 금액은 보상에서 제외됩니다. 하지만, 상품별로 미세한 약관문구의 차이로 보상여부가 달리지므로 가입하신 상품약관을 참고 하시고 간단히 정리해보면 아래와 같습니다.

 

1. 09.10.1 이후 상품

- [ 병원 또는 약국의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 경우에는 감면전 의료비를 기준으로 의료비를 계산합니다 ] 라는 규정이 있기때문에 직원복리 후생제도에 의한 감면액은 보상이 가능합니다.

 

2. 09.10.1 이전 생명보명 상품

 - [ 국민건강보험 요양급여준 본인부담금 + 비급여 ] 합계액으로 병원 또는 약국에 "실제 지불한금액"을 보상한다고 규정하고 있어서 할인받은 금액은 모두 보상이 되지 않습니다.

 

3. 03.10.1~09.10.1 이전 손해보험 상품

(1) 질병상해 입원의료비, 통원의료비

- [ 국민건강보험 요양급여 중 본인부담금 + 비급여 ]를 가입금액 한도로 보상한다고 규정하고 있어 할인받은 금액이더라도 보상이 가능합니다.

(2) 상해의료비

-[ 가입금액 한도로 피보험자가 실제 부담한 의료비 전액 ]을 보상한다고 규정하고 있어서 할인받은 금액은 보상 되지않습니다.

 

4. 03.10.1 이전 손해보험 상품

(1) 상해의료비

- [ 가입금액 한도내로 발생의료비를 지급] 한다고 규정하고 있어, 할인액은 물론 공단부담액 까지 모두 보상이 가능합니다.

(2) 입원의료비

- 입원실료 / 입원제비용 / 수술비 3가지 항목별로 한도를 각각 정해놓고 있지만, [ 국민건강보험 요양급여중 본인부담금 + 비급여 ] 를 보상하도록 규정하고 있어 할인액까지 보상이 가능합니다.​

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중간계산서는 확정된 금액이 아니기 때문에 원칙적으로 불가능합니다. 
하지만, 중간계산서로도 청구할수 있는경우가 몇가지 있습니다.
아래 항목의 경우 중간계산서로 청구시 납입한금액의 70%를 선지급 받을 수 있습니다.
 
[ 실손의료비 신속지급 제도 ]
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1. ​의료급여 수급권자 1종 및 2종
2. 중증질환 환자(암 / 뇌혈관질환 / 심혈관질환)
3. 고액치료비 환자(300만원이상)​
 

보조기는 의료실비특약의 [보상하지아니하는 항목]에 명시되어 있어서 보상제외 됩니다. 보조기범위는 탈부착가능 여부로 판단하시면됩니다. [ 인공장기 등 신체에 이식되어 그기능을 대신하는 경우 ] 는 보조기로 볼수없기 때문에 이런경우에 해당하신다면 보험사에서 보상을 받으셔야 합니다. 모든 상품은 보조기를 보상제외 항목으로 명시하고있으나 손해보험사의 " 상해의료비 " 담보의 보상제외 항목에는 보조기를 명시하지 않고 있기때문에 치료목적으로 쓴 보조기(ex. 척추골절로 인한 허리보조기)들은 보상을 받으실 수 있습니다.

​상급병실료는 보통 50%가 보상됩니다. 하지만 보상시기별 담보별로 약간의 차이가 있습니다.

 

[1] 09.10.1 이후 모든상품​ : 50%보상(1일 평균 10만원한도)

 

[2] 09.10.1 이전​

- 생명보험 : 50%보상(1일 평균 8만원)]

- 손해보험의 입원의료비 : 50%보상(최고 2인실기준)

- 손해보험의 상해의료비 : 면책. 단, 병실사정에 의한경우 7일까지 인정하며,  치료상 부득이한경우 인정.​

09년10월 이후 가입자라면 치과치료에서 발생한 비급여 치료비는 의료실비에서 보상받을 수 없다.

 

 

생명보험과 손해보험사는 09년10월 통합약관을 출시하며 치과치료에서 발생한 비급여 치료비는 보상에서 제외한다고 정해놓았다.

 

약관에서 말하는 치과치료에 대한 의미는 불명확하다. 그만큼 논란이 많다. 일반적인 사람들은 충치나 보철, 임플란트치료들을 치과치료라고 생각하는데 보험사에서는 치과병원에서 치과 의사가 치료한 부분으로 확대해석하여 고객들과 마찰이 일고 있다. 이에 금융감독원은 약관에서 정한 보상하지 않는 항목인 치과치료 비급여는 충치치료와 같은 보철, 임플란트 치료를 말하는 것이고, K00~K08 까지의 진단에 대해서만 비급여 치료비를 제외하고 그외의 진단에 대해서 치과병원의 치료를 받았다면 비급여 치료비는 보상하여야 한다고 약관상 애매한 문구에 대한 답변을 보도자료를 통해 명확히 하였다.